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公立醫(yī)院改革(公醫(yī)改革)國(guó)家16個(gè)試點(diǎn)城市公布之后，各地省級(jí)的試點(diǎn)城市和醫(yī)院也在制定中。增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據(jù)新方案，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，并調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)來彌補(bǔ)收入缺口。
鐘南山院士認(rèn)為，新方案的一個(gè)“敗筆”就是沒有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮，他認(rèn)為在考核公立醫(yī)院改革試點(diǎn)成敗時(shí)，其中最重要的一條指標(biāo)就是應(yīng)該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平，這才是解決公立醫(yī)院公益性問題的關(guān)鍵所在。
我多次吶喊，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，倘若沒有合理的補(bǔ)償機(jī)制，可能會(huì)加劇醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽，以致醫(yī)院依靠大檢查、過度治療來維系生存。因此公立醫(yī)院已經(jīng)處于市場(chǎng)的大環(huán)境，沒有政府的干預(yù)，醫(yī)院只能在市場(chǎng)上拼搏！
鐘南山院士并不認(rèn)為逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的辦法具有改革性、能減少老百姓負(fù)擔(dān)的辦法。過去藥品加成有它非常不合理的地方，開的藥越貴，醫(yī)院的藥物加成越多。但是藥事服務(wù)費(fèi)的合理定價(jià)也非常困難，是醫(yī)生開多點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)就多一些？還是開少點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)會(huì)多一些？是以醫(yī)生年資界定還是如何？再比如，如果醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用要求一個(gè)處方不能超多少錢，有些醫(yī)生可能給病患開多個(gè)處方。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費(fèi)用更貴，很容易換湯不換藥。
我認(rèn)為鐘院士所說的非常正確和實(shí)在，本來藥事服務(wù)費(fèi)的增加是必然的，也是合理的，但這不應(yīng)該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補(bǔ)醫(yī)院收入缺口的新手段，不應(yīng)該放在這個(gè)時(shí)機(jī)提這個(gè)概念。我個(gè)人建議藥事服務(wù)費(fèi)政府應(yīng)該直接補(bǔ)醫(yī)院，而不是直接補(bǔ)需方，這項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該由政府來支付，而不應(yīng)該向病人直接收取。不過從新方案來看，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務(wù)費(fèi)直接補(bǔ)償給醫(yī)院，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，這會(huì)增加醫(yī)患矛盾。這個(gè)改革可能一開始就遭遇麻煩。
現(xiàn)在提出逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，關(guān)鍵是政府的決心和能力。粗略估計(jì)，全國(guó)取消藥品加成的收入缺口會(huì)使公立醫(yī)院減收2000多億，藥事服務(wù)費(fèi)如果按照每個(gè)處方20元估算，一年總額也不會(huì)超過300億，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費(fèi)，以及財(cái)政投入增加，能否完全彌補(bǔ)收入缺口？
現(xiàn)在藥費(fèi)通常占整個(gè)看病費(fèi)用的40%-50%，如果能提高手術(shù)等其他技術(shù)服務(wù)費(fèi)，那么醫(yī)院對(duì)藥的依賴就會(huì)少很多，而醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中對(duì)藥的依賴越少，就越利于推動(dòng)醫(yī)生合理用藥。問題的關(guān)鍵是這些錢究竟誰來支付？是病人，是政府還是醫(yī)保？如果單純以價(jià)論價(jià)，醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)肯定是會(huì)增加的，這是多重因素決定的，包括人口的老齡化、新技術(shù)運(yùn)用等等。但是醫(yī)改要做什么？要使病人的負(fù)擔(dān)越來越輕。這有兩條曲線，一條是向上走的醫(yī)療價(jià)格上漲的曲線，一條是向下走的病人支付費(fèi)用的曲線，這中間的缺口就應(yīng)該由財(cái)政來兜底。
這次包括深圳等16個(gè)城市的公立醫(yī)院改革，估計(jì)會(huì)主要依賴地方財(cái)政。現(xiàn)在方案都沒有提到具體的財(cái)政投入，比如公立醫(yī)院的改革投入應(yīng)該占地方財(cái)政預(yù)算的百分之多少，可以說醫(yī)改試點(diǎn)給了地方很大的空間和彈性去嘗試。那么，現(xiàn)在各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入機(jī)制如何？本來我是希望新醫(yī)改能夠促成現(xiàn)行補(bǔ)貼機(jī)制有很大改變，但是看了新方案以后，我覺得情況不樂觀。其實(shí)現(xiàn)行很多操作很不合理，比如廣東省的醫(yī)院搞對(duì)口扶貧，估算扶貧的經(jīng)費(fèi)要2000多萬，但是最后財(cái)政落實(shí)下來的只有20多萬。政府不投入，使得醫(yī)院只能往患者口袋里掏錢。有人說醫(yī)改改來改去就落在體制改革，比如各級(jí)財(cái)政該怎么協(xié)調(diào)？一個(gè)省要做到醫(yī)療衛(wèi)生均等化，責(zé)任應(yīng)該是省政府，這要省一級(jí)的資金調(diào)撥和轉(zhuǎn)移支付來維持，不然怎么實(shí)現(xiàn)均等化。
關(guān)于基本藥物制度，我們認(rèn)為是非常好的一種制度，但是實(shí)行起來卻令人有點(diǎn)擔(dān)憂。鐘南山也認(rèn)為，基本藥物制度對(duì)病人有利，不過醫(yī)院并沒有多少積極性去推進(jìn)，必須要有一套補(bǔ)貼機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院有動(dòng)力來推進(jìn)。現(xiàn)在一說政府補(bǔ)貼，很多專家都說不是錢的問題，說是機(jī)制問題，其實(shí)最后還是錢的問題，只是誰出錢的問題。總而言之，公立醫(yī)院改革要解決的是公益性和醫(yī)生的積極性問題。這都需要通過政府干預(yù)來實(shí)現(xiàn)，一個(gè)是財(cái)政投入，一個(gè)是對(duì)醫(yī)療行為的干預(yù)，保障醫(yī)務(wù)人員的收入，不然難以保障他們的積極性。
現(xiàn)在我們是按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)院沒有條件也要?jiǎng)?chuàng)造條件上項(xiàng)目，比如沒有CT的要買CT，三甲醫(yī)院要買，二甲醫(yī)院也要買，形成一場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽。這也導(dǎo)致醫(yī)院兩極分化越來越嚴(yán)重，越往下的醫(yī)院，越慘淡經(jīng)營(yíng)，因?yàn)闆]有賺錢的機(jī)器。倘若取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后，政府如果不及時(shí)補(bǔ)償，醫(yī)院肯定會(huì)靠大檢查、過度治療來維持生存。高州經(jīng)驗(yàn)也說明：沒有設(shè)備就不可能有高州的發(fā)展，從另外一個(gè)角度講，設(shè)備，尤其是高端設(shè)備是目前醫(yī)院生存和發(fā)展根基。也就是說在政府補(bǔ)償不到位的情況下，高州醫(yī)院不可能在各地移植！如果可以移植，將是一場(chǎng)更加激烈的“軍備競(jìng)賽”，競(jìng)賽的結(jié)果表面上好像單價(jià)下降了，其實(shí)整體費(fèi)用是上升的！ |