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　　“身體沒(méi)問(wèn)題的時(shí)候體會(huì)不到保險(xiǎn)的重要和直賠的方便。我上半年因?yàn)楦哐獕鹤≡嚎偣不?680元，通過(guò)職工醫(yī)保報(bào)了5300多元，二次報(bào)銷(xiāo)1000多元，最后出院的時(shí)候一站式結(jié)算，醫(yī)保和團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算部分都已經(jīng)算得清清楚楚，自己只花了349元。”位于遼寧省沈陽(yáng)市的某國(guó)有大型科研院所員工直言，直賠在降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還給老百姓帶來(lái)許多便利。

　　該員工所說(shuō)的“直賠”，是指中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司沈陽(yáng)中心支公司（下稱(chēng)“人保健康沈陽(yáng)中支”）開(kāi)發(fā)的“企事業(yè)單位團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直接結(jié)算服務(wù)項(xiàng)目”（下稱(chēng)“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直算服務(wù)”）。據(jù)介紹，在傳統(tǒng)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式下，客戶(hù)須提供身份證明、醫(yī)療收據(jù)、住院病歷、賬戶(hù)信息等多項(xiàng)材料；且需要往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具材料、支付復(fù)印費(fèi)用，并按保險(xiǎn)公司的既定業(yè)務(wù)處理流程，完成理賠申請(qǐng)；從出院到收到理賠款，往往需要很長(zhǎng)一段時(shí)間。

　　團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直算服務(wù)啟動(dòng)后，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠與被保險(xiǎn)人出院結(jié)算同步完成，理賠金額直接體現(xiàn)在每張醫(yī)療收據(jù)上，真正實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)理賠的“0手續(xù)、0等待、0墊付”，客戶(hù)的理賠服務(wù)體驗(yàn)得到大幅優(yōu)化。

　　該院所人力資源部相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，自2008年開(kāi)始單位為全體職工投保了人保健康沈陽(yáng)中支的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，至今已連續(xù)參保了13年，便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是跟人保健康保持多年合作的重要原因。自2019年起，人保健康沈陽(yáng)中支開(kāi)始為參保單位提供團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直接結(jié)算服務(wù)，“過(guò)去要帶著數(shù)頁(yè)材料跑一趟甚至跑幾趟的事，現(xiàn)在出院的時(shí)候就直接辦結(jié)，給員工帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的便利，也減少了差錯(cuò)的產(chǎn)生。”

　　人保健康沈陽(yáng)中支總經(jīng)理白皓告訴記者，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直接結(jié)算服務(wù)項(xiàng)目于2019年正式開(kāi)通，保險(xiǎn)直算服務(wù)覆蓋沈陽(yáng)市全部405家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一級(jí)醫(yī)院255家、二級(jí)醫(yī)院98家、三級(jí)醫(yī)院52家。該項(xiàng)目也成為目前行業(yè)內(nèi)在市級(jí)行政區(qū)開(kāi)通全部醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院商業(yè)險(xiǎn)直賠的首例。數(shù)據(jù)顯示，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直接結(jié)算服務(wù)啟動(dòng)至今，已累計(jì)服務(wù)企事業(yè)單位職工10余萬(wàn)人。

　　值得注意的是，此前在商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制，一直是行業(yè)難題。在理賠實(shí)務(wù)層面，商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做到理賠端的事后審核，因?yàn)闊o(wú)法介入事中控制，風(fēng)險(xiǎn)控制的效果往往很差。

　　人保健康沈陽(yáng)中支是如何走好風(fēng)控與盈利“平衡木”的？白皓介紹，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直算服務(wù)啟動(dòng)后，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)直接結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)的出險(xiǎn)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)控制模塊，通過(guò)數(shù)據(jù)整理和分析，使保險(xiǎn)公司的理賠巡查人員及時(shí)介入理賠調(diào)查和事中防控，從而對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中存在的冒名頂替、掛床、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為進(jìn)行更有針對(duì)性的干預(yù)，確保了保險(xiǎn)資金安全，使參保人員權(quán)益得到充分保障。在全新的風(fēng)控模式下，與行業(yè)很多公司相比，人保健康沈陽(yáng)中支的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在整體風(fēng)險(xiǎn)狀況和運(yùn)營(yíng)發(fā)展、提升客戶(hù)服務(wù)水平等方面，呈現(xiàn)為更加健康穩(wěn)定的良性發(fā)展趨勢(shì)。

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠直算服務(wù)只是人保健康沈陽(yáng)中支服務(wù)消費(fèi)者的縮影，為滿(mǎn)足客戶(hù)多樣化需求，進(jìn)一步服務(wù)和推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略，人保健康沈陽(yáng)中支在團(tuán)體客戶(hù)服務(wù)方面，依托專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的服務(wù)資源，為部分合作團(tuán)體客戶(hù)免費(fèi)建立聯(lián)合醫(yī)務(wù)室，使員工及其家屬不出單位就能享受相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)，甚至還可以在醫(yī)務(wù)室進(jìn)行健康檢測(cè)和慢病調(diào)理，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)咨詢(xún)、理賠報(bào)銷(xiāo)以及健康管理“三位一體”的一站式服務(wù)。

　　據(jù)悉，人保健康積極推動(dòng)以“團(tuán)險(xiǎn)+醫(yī)療”為主要模式的企業(yè)員工福利解決方案，是人保集團(tuán)“卓越保險(xiǎn)戰(zhàn)略”實(shí)施落地的重要著力點(diǎn)之一，圍繞這一經(jīng)營(yíng)模式，人保健康必須要通過(guò)專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的運(yùn)營(yíng)做好客戶(hù)的綜合服務(wù)，并通過(guò)科技賦能不斷創(chuàng)新，從單一的保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)向針對(duì)團(tuán)體以及個(gè)人整體服務(wù)的綜合解決方案，不斷滿(mǎn)足多層次、多樣化的保險(xiǎn)市場(chǎng)需求。