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　　近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。針對改革中社會(huì)普遍關(guān)心的一些問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。

　　此次改革的背景是什么？

　　我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，用于保障參保職工住院費(fèi)用。

　　國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，過去的醫(yī)保制度在當(dāng)時(shí)特定的歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。

　　上述人士表示，一方面，不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。目前我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，原有制度以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。

　　另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。過去需要住院才能享受的診療服務(wù)，例如部分檢查和部分微創(chuàng)手術(shù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項(xiàng)目。個(gè)人賬戶不足以滿足目前的需求。

　　另外，過去制度不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會(huì)，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人的身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致了花費(fèi)更多費(fèi)用。

　　此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

　　國家醫(yī)保局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，通過共濟(jì)改革，可以讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無到有的轉(zhuǎn)變。簡單來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。例如，除了藥品費(fèi)用外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。另外，可增加更多費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入普通門診報(bào)銷，并給予更高的報(bào)銷比例和額度。部分定點(diǎn)藥店購藥也將納入報(bào)銷范圍。

　　“保留更多醫(yī)療資源給更需要的人。”上述人士坦言，改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。同時(shí)，改革后，個(gè)人賬戶可給親屬使用，讓個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低。

　　此次改革的具體路徑是什么？

　　上述負(fù)責(zé)人表示，此次改革是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制。關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整，有明確設(shè)計(jì)，可總結(jié)為3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。

　　哪些不變？具體來看，一是個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變，二是在職職工個(gè)人醫(yī)保繳付仍將全額劃入個(gè)人賬戶，三是退休人員不繳費(fèi)的政策不變。

　　哪些調(diào)整？具體來看，第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。

　　國家醫(yī)保局上述負(fù)責(zé)人表示，此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

　　目前，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何？

　　根據(jù)介紹，目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。

　　對于部分地區(qū)患者感受不明顯的原因，上述負(fù)責(zé)人表示，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。他指出，下一步將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。包括將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍；推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品；推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)等。

　　上述負(fù)責(zé)人指出，國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究優(yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細(xì)化配套措施，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。