截至1月22日，有近40家險企發布了2019年度理賠報告，總賠付金額約1500億元。其中，中國人壽、平安人壽及太保壽險的年度賠付總金額均在百億元以上，分別約達470億元、338億元及150億元。整體來看，2019年保險公司在理賠金額、理賠件數上有所增長，賠付率及理賠時效有所提高。重疾險在壽險公司理賠金額中占比較大，癌癥最高發，且有年輕化趨勢。
值得注意的是，重疾險和醫療險已成為理賠金額的重要組成部分，這給險企經營帶來一定挑戰。對此，專家建議險企應推進異質化競爭，在現有產品基礎上延伸增值服務，跳脫原本事后補償的功能，進一步完善健康風險保障的內涵。
理賠獲賠率達98%
對于投保人而言，出險后最關心的一是能否獲賠，二是何時能賠。
整體來看，2019年公布理賠數據的險企中，有17家賠付率較2019年上半年再度提升。數據顯示，所有已披露這一指標的險企理賠獲賠率/個人業務理賠獲賠率/小額理賠獲賠率均在98%以上，北京人壽甚至達到100%，中國人壽客戶理賠獲賠率也高達99.4%。
對于沒有得到賠付的案件，北京聯合大學管理學院金融系教師楊澤云表示，有可能是消費者投保時未履行如實告知義務，如帶病投保、重大疾病保險中未如實告知以往病史等。其次是不屬于保險責任的狀況，如醫療保險中的醫保外醫療費用等。
從賠付金額看，2019年，中國人壽賠付件數超過1800萬件，位居榜首，較上年增幅超過26%，全年賠付總金額超過470億元，增幅超過16%，平均每天賠付超1.3億元，客戶理賠獲賠率達到99.4%。其他全年賠付金額排名靠前的險企包括平安人壽、太保壽險、太平人壽、人保壽險等，全年賠付金額分別為338億元、150億元、77.6億元、70.08億元。從各家公司的最大理賠案例來看，年度最大單為平安人壽賠付，理賠金額為1696萬元。
值得一提的是，2019年多家保險公司針對小額理賠案件開啟閃付，大幅提升了小額理賠的獲賠及理賠時效，通過“閃賠”“小額理賠”等嶄新功能的實現，保險公司的理賠支付周期已縮減至“分秒級”。據報告，合眾人壽小額平均支付周期為0.18天，獲賠率達99.78%;太平洋壽險的小額理賠時效為0.21天，賠付率達99.98%;中國人壽小額理賠賠付時效為0.2天，而太平人壽、合眾人壽、前海人壽等公司小額理賠賠付率也已超99%。不僅如此，多家保險公司還推出了針對小額理賠的專項服務，推進其小額理賠業務提質提速。
國務院發展研究中心金融研究所教授朱俊生表示，現在保險科技運用主要集中在銷售環節，其實整個運營管理全流程都需要加大科技運用的力度。通過科技運用提高理賠效率，是提升保險服務品質十分重要的方面，而這也是未來保險公司競爭的發力點之一。
重疾出險呈年輕化趨勢
從理賠情況來看，出險人群主要分布在41歲至60歲的年齡段，其次是18歲至40歲，最后是61歲以上的人群。具體疾病上，惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病成為三大隱形殺手，其中，惡性腫瘤是重疾險出險率最高的疾病，占比達到近七成。
同方全球人壽理賠年報顯示，重疾險中，惡性腫瘤依然是最高發重大疾病，占比82.7%，甲狀腺癌仍是理賠數量排名第一的癌癥。數據顯示，男性和女性的甲狀腺癌理賠數量均為最高，且遠超其他癌癥。太平人壽理賠報告中總結的十大最高發重疾，包括甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、腸癌、胃癌、肝癌、子宮癌、腎癌8種癌癥。中國人壽披露的惡性腫瘤賠案顯示，男性患肺癌賠付占比最高，達到20.14%;女性患乳腺癌賠付占比最高，達到18.70%。
值得關注的是，重大疾病有年輕化的趨勢。民生保險的理賠年報顯示，重大疾病在46歲至60歲的年齡段占比最高，達56.76%;其次，是31歲至45歲，占比23.69%;再次是60歲以上，占比9.87%。太平人壽給出相似的數據：在重大疾病出險年齡分布中，41歲至60歲占比最高，其次是18歲至40歲。此外，急性白血病、腦部腫瘤、淋巴瘤、肝惡性腫瘤、心臟疾病是未成年出現率最高的五大重大疾病。
慧擇網保險專家建議，年輕人應在身體尚好的時候盡早購買適宜保險，可以首先配置消費型重疾險，采用一年期+定期+終身型保險產品的組合投保方式，最大程度做高保額，從而實現保障最大化。其次，可根據自身實際情況，購買人身意外險和定期壽險。此外，在有預算的情況下，男性可多配備一份身故責任保險。例如，近年來比較火熱的定期壽險，20多歲的年輕人購買一份50萬元保額的定期壽險(保到70歲)，一年僅需500多元，若被保險人在保障期間內不幸身故或全殘，保險公司將一次性賠付所有保額。
賠付壓力顯現
數據顯示，重疾險和醫療險是目前理賠金額的重要組成部分。對于險企而言，這隱藏著重大的經營風險與挑戰。
保險保障基金公司近期發布《中國保險業風險評估報告2019》顯示，2011年至2018年，健康險賠付支出從359.67億元增長至1744.34億元。最新數據顯示，2019年上半年，健康險賠付支出1020億元，同比增長36.91%。
險企賠付報告亦可佐證。泰康人壽理賠報告指出，十年間，重疾險賠付金額增長17倍，醫療險賠付金額增長9倍。華泰人壽也統計到，2019年，華泰人壽重疾平均賠付11.5萬元/人，癌癥治療費用平均20萬元/人。對此，華泰人壽在報告中分析，隨著醫療技術的快速發展，重疾治愈率愈發提高，同時也伴隨著醫療費用大幅提高。
對于健康險賠付大幅攀升的趨勢，有保險經紀人對記者表示，主要是因為目前各家公司都將產品爭相迭代，推出爆款。比如疾病數目過百，分組數目增大甚至不分組，重疾多次賠付責任等。另外，目前部分公司主要通過互聯網銷售，對于風險的篩查力度有限，可能會進一步加大賠付風險。
專家分析稱，健康險價格競爭激烈，個別重疾理賠快速惡化，醫療險理賠費用不斷攀升，行業整體健康險利潤水平走低，需警惕承保虧損風險。
對于如何從健康險的同質化產品中突圍，蘇寧金融研究院高級研究員黃大智建議，險企應推進異質化競爭，可在現有產品基礎上延伸增值服務，跳脫原本事后補償的功能，完善健康風險保障的內涵。從保險角度出發布局健康管理全鏈條，完成健康險業務從“被動支付型”向“主動管理型”轉型，同時反向將健康險融入全民健康管理的場景之中。
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