■分級診療·痛點（中篇）
朝陽醫院380萬人次，兒童醫院321萬人次，宣武醫院290萬人次，安貞醫院272萬人次，同仁醫院262萬人次……這是2015年北京部分知名三甲醫院年門急診量。百萬級診療量所引致的是，患者“排隊三小時、看病三分鐘”，專家“日診百余人、累成‘加班狗’”……
基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動……當前全國各地都在推動醫療供給側改革，進行分級診療探索，以有效緩解“看病難”問題。然而《經濟參考報》記者歷經七個月蹲點調研發現，本是解“痛”良方的分級診療，在推廣中遭遇諸多難點和痛點。
醫聯體各行其道
建立各級醫院間的聯合體，是實現分級診療的捷徑。然而，就像面對疑難雜癥，再高明的醫生也很難拿出一套“放之四海而皆準”的“金標準”一樣，由于沒有統一的模式，各地醫院在探索分級診療的同時，難免因為“摸著石頭過河”而陷入“各行其道”的迷局。
“尊敬的張家口籍患者：為方便及時、便捷復診，建議您到就近的北京天壇醫院——張家口腦科中心掛號復診。”河北患者馬先生在天壇醫院做完腦部手術后，出院時領到這張預約單。
原來，張家口腦科中心承擔為天壇醫院“減壓”的功能，對于住在張家口等地的術后恢復患者、慢性病患者等，復查、康復在張家口即可完成，不必再到北京。一些需要手術的非疑難雜癥患者，在張家口也可接受貨真價實的天壇醫院專家從診斷到手術再到康復的全程服務。
《經濟參考報》記者驅車駛入張家口，高速路兩旁不時閃過標有“張家口某醫院與北京某醫院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫院根據各自專長與天壇醫院、積水潭醫院等三甲醫院建立“醫聯體”，但聯合模式各不相同。
張家口市第一醫院與天壇醫院合作建立腦科中心，天壇醫院派駐神外、神內專家常駐張家口。天壇醫院副院長王擁軍說：“計劃在各省級醫院開通直達我院的‘綠色通道’，凡省級醫院科室主任確診的疑難病人，可由該通道直接掛天壇醫院專家號。”
更為常見的“醫聯體”模式是，大醫院派專家定期去基層醫院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉診，且在診斷和治療的延續性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫院就診。
充分發揮社區醫院的作用是實現分級診療的重要條件之一。然而，目前北京的社區轉診模式推廣進度不一。比如，北京世紀壇醫院主導了建設該院周邊托管的社區醫院轉診網絡系統，掛號及就診信息可共享，因此社區就診患者可直接預約世紀壇醫院專家號。而對北京朝陽醫院來說，因其與所轄各社區醫院的HIS（醫院信息系統）不相通，信息不共享，患者在基層醫院無法直接預約朝陽醫院專家號。
實際上，還有三甲醫院與社區醫院的合作仍停留在“派專家到社區作健康講座”的狀態。“僅靠技術聯盟，很難實現真正的一體化。一些成員醫院甚至基于自身利益對下轉病人挑三揀四。”一位北京三甲醫院院長如是說。
目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫聯體模式，使大型醫院與基層醫療機構相互聯系及結合缺乏動力。北京同仁醫院原院長伍冀湘直言：“目前的醫聯體，更多的只是形式，全國范圍內真真正正做得非常好的案例不是很多。”
北京市衛生部門一位負責人也坦陳，雖然目前的醫聯體模式初步實現了雙向轉診，但因患者有序就醫模式尚未完全制度化，效果有待進一步提高。
轉診“下轉難”凸顯利益僵局
在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫院不遺余力地吸引患者，形成強大的虹吸效應。而分級診療對資源配置的調整，實質上是對不同級別醫院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機制，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。
北京朝陽醫院執行院長陳勇曾牽頭組建北京首個“醫聯體”。在他眼中，病患“由上轉下”的比例是衡量“醫聯體”成功與否的標準。然而，記者從有關部門了解到，目前由在京大醫院向基層醫院轉診的數量很少，不到（上轉病例）十分之一。
導致這種現象的一個重要原因是，在目前差額撥款的制度框架下，公立醫院雖姓“公”，但同樣需要靠經營收入“自己養活自己”。受訪的多家三甲醫院負責人坦言，在目前醫事服務收費極不合理的情況下，醫院的運營模式只能以量取勝，患者依然是醫院收入的主要來源。
“如果沒有財政經費補償，北京市屬22家三甲醫院全部虧損。”北京市衛生部門一位負責人說，由于北京醫療收費價格仍沿用16年前的標準，所有醫院都存在政策性虧損。與此同時，受醫院臨床教學投入較大、各醫院專長差異致患者群體和數量較少等因素影響，一些傳染病醫院、專科醫院的虧損數額更為驚人，有的年虧損高達三四億元。
《經濟參考報》記者了解到，2015年北京市醫管局對22家市屬三甲醫院的補貼約64億元，除購買設備、建筑維修外，約45億元投入人力資源開支、能源消耗、衛生耗材等醫院基本運行消耗——這僅占全部醫院總收入約16％，遠無法維持醫院收支平衡。
“同仁醫院2015年國家補貼約3億元，僅占全院實際收入的12％。教學、科研、運營等都需大額成本支出，若收不抵支，則嚴重影響考核。”伍冀湘無奈地說，“2014年我院因醫務人員成本增長受到警告。為此，2015年只能控制人員成本，虧損減少了、收支平衡了，但醫務人員收入增幅大大降低了。”
對基層醫院而言，分級診療使其看到從大醫院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發達地區、苦于患者來源少的基層醫院，迫切需要通過大醫院優質醫療資源的下沉，讓病人留在當地就診、手術、康復。
然而在大醫院眼中，基層醫院的這種需求反而阻礙了分級診療的推進。“當地醫院希望所有病人就地治療，邀請積水潭醫院專家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’，很不現實。”北京積水潭醫院院長田偉認為，這嚴重違背分級診療“不同級別醫院干不同的事”的原則。
即便像天壇醫院與張家口市第一醫院這樣的深度合作，也難免遇到一些現實問題。在張家口掛職副院長的天壇醫院一位骨干醫生說，其所在原科室每年運營收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫院在利益分配上沒有明確，這種合作還能持續多久也是個疑問。
就大醫院本身而言，也面臨自身內部利益的博弈。分級診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運營悖論。
“把患者留在基層醫院，意味著本院門診量驟減。”北京兒童醫院院長倪鑫介紹，“兒科醫聯體”建立后，2015年北京兒童醫院門診量比上年減少20萬人次，意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方。“如果我沒有其他手段提高醫院收入，那么醫院運營陷入困難，醫務人員收入減少，從而失去對我這個院長的信任和支持，難免讓改革再次進入死胡同。”
作為分級診療的另一組成部分，醫務人員對分級診療的推行至關重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫務人員參與、推動分級診療的積極性并不很高漲。
在現有體制下，醫院的級別類似于行政等級，等級越高，醫事服務價格和醫務人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫院很難找到吸引優秀醫務人員的理由。“我的好多同學在三甲醫院工作，他們都是‘高精尖’專科，職稱晉升快，收入也比我們高。”北京市朝陽區六里屯社區基層醫生說。
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| ?趙乃育/繪 |
基層醫院沒有“好醫生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基層醫務人員收入自然少，更難吸引優秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環”，成為制約分級診療推行的瓶頸。
就醫模式圖新
號販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專家的稀缺，關鍵在就醫模式的弊病。對此，多位業內人士表示，以“指導就醫”為目標的分級診療是主攻方向。
上世紀80年代以前，我國推行嚴格的三級分級診療制度，患者需在定點醫院就診方能報銷。為滿足患者高質量醫療服務需求，醫療模式逐漸過渡到“自由擇醫”。
“老百姓扎堆去大醫院看專家，本已稀缺的三甲醫院和專家資源完全靠市場配置。在短暫享受改革紅利后，很快出現大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的現象，醫患矛盾凸顯。”田偉、伍冀湘等受訪者說，解決這一矛盾，就醫模式必須改，以“指導就醫”為目標的分級診療是主攻方向。
然而，在實際操作中，對于藥品，“大醫院品種特別全，但社區醫院沒有，我還得回大醫院開藥。”北京復興門社區的患者張小蘭說，真希望在社區醫院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”。
對于報銷比例，“為鼓勵患者在基層就診，北京規定在大醫院就診報銷70％，而社區醫院報銷90％。但患者到了社區才發現，很多化驗做不了，又得重返大醫院。”一位業內人士說。
對于異地轉診，“涉及屬地管理、醫保報銷和物價水平，患者到北京、天津、河北看病該怎么報銷？比較復雜。”北京宣武醫院院長趙國光說。
記者了解到，從10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家醫療機構就診，所做的27項檢查結果，將可以實現互認，這有利于順暢轉診、避免重復檢查。
近期，中辦、國辦轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，提出建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制。
受訪專家普遍表示，在市場經濟背景下實施“計劃式”的分級診療，需要重構制度體系，有些方面需要徹底改革：衛生部門需完善科學合理的醫療資源配置機制，發展改革部門負責的藥品和醫療服務價格改革亟待到位，人力社保部門關于建立分級診療績效考核體系、有效引導醫保支付政策等工作亟待見效。相關行政主管部門能否統籌構建具體、可操作的制度框架，以實現醫療、醫藥、醫保這“三醫”良性有序聯動，是分級診療成功與否的關鍵。
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拿什么拯救你，一“號”難求
今年以來打出“非急診全面預約掛號”和分級診療等“組合拳”，并取得初步成效，但仍面臨號販子屢禁不絕、分級診療舉步維艱、三甲醫院依舊不堪重負等問題。
